Тривога є супутницею більшості психопатологічних розладів, і охоплює найбільш широкий спектр патології - від важких психозів до ситуаційних реакцій, знайомих з досвіду практично кожній людині.
зміст
термін «панічні атаки» запропонований в рамках розробленого по феноменологическому принципом керівництва DSM-ІІІ-R. Нижче наводяться основні діагностичні критерії панічного розладу (F.41.0), відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду:
- Напади починаються раптово, поза прямого зв'язку зі специфічними ситуаціями, небезпечними і загрозливими для життя ситуаціями;
- Панічний напад чітко окреслено, починається раптово, досягає максимуму протягом декількох хвилин і триває протягом декількох хвилин, може супроводжуватися станами деперсоналізації і дереалізації, почуттям задухи, страхом смерті чи страхом збожеволіти, припливів жару або холоду, потовиділенням, сухістю шкіри або тахікардією
-
Як правило, не відповідає критеріям інших розладів. У разі якщо поява панічних атак супроводжується униканням ситуацій, в яких вперше виник епізод пароксизмальної тривоги, панічні розлади описуються в рамках діагнозу «Агорафобія з панічним розладом» (F40.01).
Нами розроблена програма психотерапії афективних розладів невротичного рівня з використанням принципів і методів гештальт-підходу. Вона знайшла практичне застосування в умовах стаціонару психотерапевтичного профілю (Міський психіатричної лікарні №7 ім. акад. І.П.Павлова г. Санкт-Петербурга) і амбулаторній практиці. Нижче наведено опис послідовності психотерапевтичних інтервенцій.
діагностичний етап
Феноменологічні схожі за своїми проявами пароксизми тривоги (панічні атаки) відзначаються в рамках різних нозологій - ендогенних розладів невротичного і субпсіхотіческого рівня - ендогенної депресії, неврозоподобной шизофренії, органічних і соматичних розладів (наприклад, гіпертонічної хвороби та захворювань щитовидної залози) що, відповідно, вимагає адекватної диференціальної діагностики. Для невротичних розладів характерно відповідність критеріям психогений, запропонованим До.Ясперсом (1913), наявність актуального психологічного конфлікту і його відображення в переживаннях пацієнта, вираженість психічного і вегетативного компонента тривоги. Для ендогенних депресивних розладів більшою мірою характерні так звані «симптоматично бідні» панічні атаки і наявність в тій чи іншій мірі ознак депресивної тріади (стійкого зниження настрою, загальмованості моторики і сповільненості мислення). Панічні пароксизми в рамках агорафобії поєднуються з ще одним важливим елементом так званого агорафобіческого симптомокомплексу - фобічним униканням. Зазвичай пацієнти уникають місць, які є своєрідними «контекстними якорями», вперше виник тривожно-вегетативного пароксизму - громадський транспорт (особливо станції метрополітену), багатолюдні площі, гіпермаркети. Вони несуть також своєрідну символічну навантаження, виступаючи в якості активує ситуації для різного роду катастрофічних фантазій, що відображають обсесивно-компульсивний динаміку і характерний конфлікт неспроможності самоконтролю. Формуванню агорафобії сприяє і ряд особистісних особливостей пацієнтів, характерною рисою яких є поєднання різноспрямованих тенденцій - експансивність і схильності до самоконтролю і самообмеження.
У зв'язку з цим, представляється корисною багатоосьова діагностика розладів по типу пароксизмальної тривоги, що базується на принципах біопсихосоціального (холістичного) підходу (Th. Uexkull і W. Wesiak, 1991).
У зв'язку з цим психотерапевтичний діагноз може включати в себе кілька послідовних блоків:
- Власне нозологический діагноз-оцінку розлади з позицій МКБ-10;
- Етіопатогенетичний діагноз - в рамках якого захворювання розглядається синдром епізодичній пароксизмальної тривоги? Який тип коморбідності має місце в даному випадку?
- Який психогенез розлади - що виступає в ролі визначального, предрасполагающего і пускового фактора розлади?
- Психодинамічна вісь, - які стійкі особистісні особливості пацієнта відображаються в клінічній картині розлади? Які актуальні психологічні конфлікти символізує симптом?
- Екзистенціальна вісь - як розлад відображає порушення значущих відносин в сьогоденні? Який контекст ситуації, що безпосередньо передує його виникнення? Які умови соціального середовища сприяють його збереженню та посиленню (елементи вторинної вигоди)? Відповідно, психотерапевтичний діагноз, як «згорнутий план лікування» не є статичною структурою, а динамічно змінюється і уточнюється в процесі взаємин з пацієнтом.
формування альянсу
Діагностика здійснюється в процесі першої зустрічі, за підсумками якої пацієнтові може бути запропонований план лікування, що включає патогенетичну фармако - і психотерапію. Велике значення має встановлення довірчих відносин, з ясним розумінням пацієнтом терапевтичних мішеней і завдань, на вирішення яких спрямовані прелагается методи. Патогенетична фармакотерапія тривожних розладів проводиться із застосуванням селективних серотонінергічних антидепресантів досить довго, і переносимість побічних ефектів має першочергове значення. Деяким пацієнтам з тривожно-фобічні розлади притаманний соматоцентрірованний тип внутрішньої картини хвороби, в чому проявляється, перш за все, тенденція до ще глибшого витіснення психологічного конфлікту на соматичний рівень за рахунок посилення механізмів захисної алекситимии. У зв'язку з цим, наступним етапом роботи є інтервенції, спрямовані на розкриття внутрішньої картини хвороби і внутрішньої картини здоров'я, що мають на меті формування і зміцнення усвідомленого співпраці і терапевтичного альянсу. У гештальт-підході з цією метою на вступному етапі терапії застосовуються вправи, на ідентифікацію з симптомом - дозволяють розкрити його символічне значення і перевести проблему з площини суто соматичної в площину порушеною системи відносин. У стані легкої релаксації пацієнту пропонується знову відтворити симптом, як якщо б він проявлявся в теперішньому часі, зазначивши всі відчуття в тілі, які виникають при цьому. Потім пацієнтам пропонується підібрати образ або метафору симптому - на що б він міг би бути схожий, як би рухався і.т.д. Далі пацієнтові пропонується подумки озвучити симптом - що б він сказав, звертаючись до «свідомого Я» пацієнта? Як би симптом «міг описати» то, що він робить з пацієнтом? Що б симптом «сказав» родичам і близьким пацієнта? Як змінюється їх поведінка при його появі?
Робота з арт-терапевтичної і психодраматичного метафорою також дозволяє подолати свідоме опір пацієнтів і спростити конфронтацію з вмістом конфлікту. Ототожнюючи з симптомом, як спроектовані в сферу соматичного змістом психологічного конфлікту, пацієнт при мінімальному втручанні психотерапевта усвідомлює і приймає завдання психотерапії.
Після обговорення вправи з пацієнтом полягає психотерапевтичний контракт, змістом якого стає регулярність, місце і час зустрічей, рольові позиції терапевта і клієнта, умови перенесення зустрічей і завершення терапії. Увага до умов сеттинга дозволяє попередити наслідки уникає поведінки пацієнта (відкладання і скасування зустрічей), стабілізувати альянс в разі негативного переносу (коли терапевт сприймається як недостатньо чуйний і підтримує). Окремо обговорюються умови телефонних дзвінків пацієнта. Деякі пацієнти з панічним розладом схильні зловживати увагу терапевта, формуючи психологічну залежність від нього, і вимагаючи тішить психотерапевтичних «погладжувань» в умовах наближення нападу паніки. Подібна поведінка терапевта підтримує регресивно-залежну позицію пацієнта, позбавляючи його здатності пошуку активних шляхів подолання з тривогою, підтримуючи його уявлення про себе як про безпорадному. Більш корисним є научіння пацієнта простим поведінкових технік, спрямованим на совладаніе з пароксизмом тривоги (до їх числа можна віднести парадоксальну інтенцію, десенситизацию і.т.д.). Потім пацієнтові дається уявлення про природу тривоги, її вегетативному і психічному компоненті і дається роз'яснення: «якщо з вегетативним, фізіологічним компонентом будуть поступово справлятися медикаменти, психічна тривога - Ваші емоції, думки і фантазії будуть предметом нашого спільного дослідження».
Етап сфокусованої роботи
Змістом даного етапу роботи стає спільне поглиблене дослідження феноменології пароксизму в діалозі з терапевтом. Дослідження контексту виникнення конкретного пароксизму проводиться в традиційному для гештальт-терапії ключі - пацієнтові пропонується в теперішньому часі і від першої особи відтворити свої переживання під час останнього нападу паніки. Більшість пацієнтів озвучують так звані катастрофічні фантазії, поява яких передують вегетативним проявам пароксизму. У гештальт-терапії фобій до них застосовується принцип, який один із засновників методу Ізадор Фромм застосовував у роботі зі сновидіннями. Коротке формулювання принципу - «щоб розшифрувати кошмар, його потрібно додивитися його до кінця».
Наведений фрагмент сесії ілюструє опрацювання катастрофічних фантазій.
Терапевт: З чого вам хочеться почати сьогодні?
Клієнт: Я сиджу тут на групі, слухаю розповіді інших і розумію, що у всіх людей тут серйозні проблеми, а я весь час думаю про цю нісенітницю
(Спроба знецінити свої переживання і перевірити реакцію терапевта, деклароване самозвинувачення)
Терапевт: Що ви маєте увазі? Розкажіть докладніше…
Клієнт: Я боюся метро… І звичайно, дуже хотіла б від цього позбутися, але ось як не знаю, хоча і розумію що проблема безглузда…Може бути Ви порадите як з цим можна впоратися, вселите мені що це нестрашно…
(Клієнт демонструє досить типовий запит на механічне зміна симптому сформульованого досить абстрактно, запитує інтроекцію в формі «ради» і намагається знецінити турбують переживання).
Терапевт: Спробуйте розповісти, як саме Ви «боїтеся метро»? Уявіть, що Ви вже там і розкажіть про це від першої особи і в теперішньому часі.
(Терапевт заохочує самоексплорацію клієнта, пропозиція розповіді в теперішньому часі активізує переживання і сприяє мобілізації енергії клієнта).
Клієнт: Я починаю підходити до дверей, спускаюся на ескалаторі, у мене з'являється хвилювання, напружуються плечі, все навколо ніби нависає і починає тиснути на мене, мені страшно, нудить, я боюся що я втрачу свідомість і впаду вниз…(Фантазія про падіння відображає страх втратити контроль і невротичний сверхконтроль поведінки).
Терапевт: Спробуйте уявити, що буде далі…
(Принцип продовження фантазії, «досматріванія кошмару»).
Клієнт: В якому сенсі далі? (Напружена, дихання поверхневе, насторожується, посилюються ознаки уникнення в ситуації тут і зараз)
Терапевт: Я наголошую, що у вас посилилося напруження в області плечей, і Ви практично перестали дихати…Я пропоную пофантазувати, що станеться, якщо ви впадете…(Відображення процесу, насичення фігури через відображення фону, конфронтація з уникати досвідом у вигляді предсознательной катастрофічною фантазії)
Клієнт: (після деякої паузи, більш тихим голосом і в повільному темпі) Я падаю вниз, качусь по сходах повз людей, яким практично немає діла до мене, розтягуюся внизу і лежу на сходах, а люди байдуже проходять повз…(Відбувається фокусування фігури)
Терапевт: Люди байдуже проходять повз, і їм немає діла до мене… (Насичення фігури через відображення слів клієнта). Спробуйте продовжити фантазію.
Клієнт (після паузи) Я лежу без свідомості, люди байдуже оглядають мене, хтось, напевно, думає, що я п'яна, хтось сміється, але більшість взагалі не звертає уваги, у них свої справи - їм немає діла до якоїсь дурки в метро (елементи повторюваної фігури, що відбиває фрустрировать потреба в залежності)
Терапевт: Що ви відчуваєте зараз, вимовляючи ці слова? (Пряма апеляція до чуттєвого досвіду «тут і зараз»)
Клієнт (зітхаючи): Смуток і печаль, яку то безпорадність…
Терапевт: Сидіть з цим переживанням.…На що це схоже у Вашому житті?
(Човник від фантазії до досвіду відносин)
Катастрофічні фантазії є психічні еквіваленти так званої сигнальної тривоги, вперше описаної З.Фрейдом - тривоги пов'язаної з проникненням в свідомість витісненого конфліктного імпульсу. Психічна тривога в структурі тривожного пароксизму символічно містить в собі компроміс між витісненим імпульсом і системою захисту проти цього імпульсу. Коли терапевт доходить до емоції, що лежить в основі «фігури» сесії, він робить так званий човник в актуальні відносини і життєву ситуацію - «про що це може бути у Вашому житті?». «човник» може призводити клієнта від катастрофічних фантазій до реального емоційного досвіду - травматичних спогадів минулого, або переживанням теперішнього.
пацієнт А.,34 років. У процесі дослідження катастрофічних фантазій уявив сцену своєї смерті від інфаркту за кермом автомобіля. Фантазія про передсмертних миттєвостях включала в себе спогад про дітей, «особи яких стоять перед очима», і гостре почуття провини перед ними. для А. актуальною була ситуація конфліктного адюльтеру, наявність якого він приховував від своєї дружини протягом останніх півтора років. Протягом останнього року у нього стали проявлятися тривожно-вегетативні пароксизми.
Зміст катастрофічних фантазій можна умовно згрупувати в частково перетинаються блоки, що відображають найбільш часті конфліктні зони пацієнтів з панічними розладами:
- Катастрофічні фантазії, що відображають тривогу сепарації. У цих фантазіях клієнти повідомляють про почуття безпорадності, страху опинитися без підтримки. Дана група фантазій характерна для особистостей надмірно використовують механізми регресивної залежності з метою пристосування до ситуації. У структурі катастрофічних фантазій даного блоку часто зустрічаються іпохондричні фобії, зокрема, кардіофобія - страх опинитися серед людей в безпорадному стані, «з болем в серці і з піною у рота». І.Ялом виділяє в якості однієї з екзистенціальних захистів від переживання кінцівки буття «ілюзію кінцевого рятівника». Перебільшене використання цієї захисту в залежних відносинах, так само як і фрустрація потреби в залежності яскраво проявляється в катастрофічній фантазії «безпорадності». Іноді неусвідомлювані бажання руйнування значущих відносин (наприклад, подружніх), під впливом небезпечних для їх підтримки сексуальних імпульсів, входять в протиріччя з желательностью підтримки регресивно-залежною ролі (мучениці, жертви). Подібні конфлікти характерні для Гістріони і мазохистические особистостей, що може зажадати дослідження механізмів «вторинної вигоди». Характерні коливання пацієнта між люттю, спрямованої на розрив обтяжуючої зв'язку, і мовчазною покірністю ситуації, що склалася. Двоїстість і суперечливість в спробі відокремитися з одного боку, і спробі зберегти відносини з іншого боку може відображати патологічний сімейний контекст пацієнтів. Співзалежних відносини з погано усвідомлюваними межами переходять з батьківської сім'ї пацієнта в його подружні стосунки і служать постійним джерелом внутрісімейного напруги. Відділення і автономія, будучи необхідною частиною життєвого процесу, на чуттєвому рівні переживаються пацієнтами як необоротна втрата. Витоки подібної подвійності можна шукати в амбівалентне позиції батьків по відношенню до спроб сепарації з боку дитини.
- Катастрофічні фантазії, що відображають неспроможність механізмів контролю емоційної експресії. В даному випадку в структурі катастрофічних фантазій домінує страх виявити неконвенціональні поведінку. З іпохондричних фобій в цьому блоці домінує ліссофобія (страх божевілля). Ліссофобія також часто зустрічається в структурі агорафобіческого симптомокомплексу в инициальном періоді малопрогредиентной шизофренії, однак в цьому випадку відрізняється недифференцированностью опису і поєднується з низкою інших патогномонічних порушень: сфери мислення, самосвідомості, емоційно-вольової сфери, сприйняття тілесних функцій. В ході дослідження ліссофобіческіх фантазій гештальт-підході пацієнтові пропонується ототожнити зі своєю «божевільної частиною» і також озвучити свої переживання в цій ролі, повністю програвши її Психодраматичний або в уяві. У разі невротичної етіології розлади фантазії про власне «божевілля» містять елементи провини і сорому за свою поведінку, що вказують на блокований експресію афектів, пов'язаних з деструктивною агресією. Таким чином, розкривається основний зміст псіхастеніческого конфлікту між боргом (інтроеціровать нормами експресії) і бажанням (агресивними імпульсами, спрямованими на забезпечення автономії поведінки). Надалі діалозі з пацієнтом у фокусі уваги знаходяться механізми контролю емоційної експресії (ретрофлексии), а також механізми примусу і нормативності поведінки (інтроекти). Інтроектівная нормативність будується на чіткому дотриманні правил комунікації, порушення яких може викликати гостре почуття сорому (з'являється компульсивний бажання покинути кімнату для переговорів, страх виглядати безглуздо внаслідок хвилювання). Переживання сорому також пов'язано з проекцією самоосуду і раніше наявним травматичним досвідом власної неспроможності, публічного приниження, який могли спостерігати інші. Таким чином, сором є «тріадним пержіваніем», в якому переживає приниження ризикує бути виключений з групи в зв'язку зі зниженням свого рангу в соціальній ієрархії (еквівалент «вигнання з племені»). Ще одним значущим аспектом сорому є його ретрофлексівний (ретрофлексия - поворот проти себе, повернення імпульсу) характер. У соромі з'єднується «бажання розкритися і бути прийнятим з усіма своїми недоліками, і бажання сховати свої слабкі сторони і дефекти». В результаті перемагає бажання сховатися і переживання неповноцінності посилюється. Тематика залежності також відбивається в фантазіях про божевілля - звільниться від тиранії примусу у відносинах, можна тільки «збожеволівши». Будь-яка фантазія, згідно психодинамічної традиції є реалізацією можливості або бажання, розходиться з цілями «свідомого Я». «божевільна частина» спроектована в фантазіях про втрату контролю, перш за все, врятована від відповідальності і жорсткого слідування конвенціональних поведінковим нормам. Не випадково в народній традиції блазень або блаженний міг сказати деспотові в обличчя, все, про що думають, але не говорять інші. У терапії соціофобіческіх переживань ефективнішими є групові форми роботи, в умовах яких може бути отриманий коригуючий емоційний досвід і позитивний зворотній зв'язок учасників групи- «третьої сторони». Цим також створюються умови, що полегшують подальше саморозкриття в соціальних взаємодіях.
- Катастрофічні фантазії, пов'язані з неспроможністю механізмів уникнення. У структурі фантазій цього блоку домінують фантазії пов'язані з безвихідністю-клаустрофобічну і танатофобіческіе переживання (страх смерті, страх бути закритим в ліфті, страх втручань, пов'язаних з іммобілізацією - наприклад, в кабінеті стоматолога). Смерть - найбільш яскравий екзистенціальний символ кордону, і танатофобія є відчутним проявом екзистенціальної тривоги. Компульсивний відкладання активностей, пов'язаних з можливим ризиком, характерне для обсесивних, перфекціоністські-налаштованих і уникають особистостей є «помпу», постійно підкачувати напругу і тривогу. Результатом чого є велика кількість «хронічно незавершаемих гештальтов», витісняється розмитість екзистенціальних орієнтирів і невизначеність особистісних кордонів. Механізм зміщення грає ключову роль у формуванні фобій і одним з перших захисних механізмів, описаний З.Фрейдом в його аналізі фобії маленького Ганса. Його аналогом в гештальт-підході служить механізм дефлексіі (ухилення), що включає як традиційне аналітичне розуміння зміщення як процесу чинного в сприйнятті, так і лежить в основі уникає поведінки. Дефлексія закріплюється в умовах ризику занадто бурхливої і хворобливої реакції значущого іншого на прояви особистісної автономії. Занадто критичне ставлення до помилок дитини, завищені стандарти результатів діяльності, бурхливі зміщені агресивні афекти батьків - неповний перелік умов, які сприяє формуванню творчого пристосування в формі «дефлексіі». В результаті надмірного застосування даного механізму формується «синдром відкладання», сприяє зростанню напруги. Напруженість в міжособистісній сфері підсилює пасивні механізми захисту, зокрема механізми заперечення і реактивного освіти, а також «знищення зробленого».
Посилення даних механізмів, як правило, безпосередньо відображає наявність актуального затяжного міжособистісного конфлікту, труднощі в побудові меж і патологічне пристосування до порушеним відносин.
Наприклад, чим більше прихованої агресії і напруги відносинах між подружжям, тим більше ввічливо-попереджувальним стає поведінка пацієнтки щодо залежного чоловіка («реактивне освіту»). Однак кордону залежного партнера залишаються порушеними і періодично виникають прориви компульсивной люті в стосунки з подальшим посиленням почуття провини. Непереносимість провини зумовлює спроби примиритися з чоловіком через відмову від претензій і повернення до залежним відносинам («знищення зробленого»).
Танатофобія в даному контексті є екзистенційний сигнал, що відображає необхідність підведення підсумків і встановлення більш певних особистісних кордонів, смерті соціальних фасадів і прояву своєї справжньої сутності. Ф.З. Перлз в своїй метафорі «шарів неврозу» виділяв «шар смерті», проходження якого необхідно для справжніх змін екзистенціальної ситуації. Смерть однієї стійкої, але застарілої конфігурації системи відносин веде за собою неминуче народження нової і являє собою постійний елемент процесу самоактуалізації. Однак вона пов'язана з неминучими втратами і ризиками, і чревата пожвавленням більш ранніх тривог, пов'язаних з сепарацією від об'єкта прихильності. Іноді в процесі дослідження катастрофічних фантазій, клієнти здійснюють самовільні «човники» в травматичні досліди сепарації раннього дитинства.
пацієнт Е.В. «Мені пригадується випадок раннього дитинства, коли тато привіз мене в санаторій для дітей, що страждали хворобами дихання. До цього я ніколи не виїжджала і не залишалася одна. Я довго не могла зрозуміти, куди він пішов, він адже щось говорив про те, що скоро повернеться. Діти мене зустріли глузуванням, я не знала, що робити і заснула на своєму ліжку, щоб скоріше його дочекатися… Коли я прокинулася і спробувала відкрити очі, і з жахом виявила, що не можу цього зробити. Я почала кричати від жаху, і спробувала розліпити повіки руками - вони були склеєні чимось твердим… Потім я почула як всі діти в палаті сміються наді мною - виявилося, вони заліпили мені очі зубною пастою…Це почуття дуже схоже на те, що я відчуваю в ліфті або в вагоні метро зараз…».
Досліджуючи травматичні спогади, гештальт-терапевт виходить з того, що поява подібних спогадів в цьому неминуче пов'язане з актуальною ситуацією - мікроконтекстом поля, «клієнт-терапевт» і макроконтекстом «особистість-ситуація». Таким чином, дослідження матеріалу катастрофічних фантазій може бути відправною точкою психотерапевтичного процесу, метою якого є виявлення і дозвіл психологічного конфлікту за рахунок усвідомлення дезадаптивной ролі захисних механізмів в актуальною екзистенціальної ситуації пацієнта.
завершення терапії
Однією з найбільш важливих завдань терапевта є зростання особистої автономії пацієнта, підвищення рівня усвідомленості психічних процесів (захистів і механізмів подолання стресу) у взаємозв'язку з актуальною ситуацією. пацієнту пропонується «вистежувати» різні контексти взаємин, в яких проявляється уникати поведінки, прагнучи до більш повного вираженню себе в контакті з іншими. В ході успішної терапії пацієнт частково інтерналізуются процес-орієнтовані питання у внутрішній діалог, відбувається посилення «спостерігає Его» і тим самим збільшується ступінь диференціації емоцій і інтеграції особистості. Зіткнувшись з переживанням тривоги, пацієнт сам формулює так звані «процес - орієнтовані питання» і приходить до усвідомлення патогенетичних механізмів неврозу. Часто це супроводжується з необхідністю болючою перебудови системи відносин, в яких роль терапевта стає все більш підтримуючої, інтервенції - переважно суппортивной, знижується необхідність конфронтації і розкривають інтервенцій. Встановлюваний місток усвідомлення «симптом-емоція-ситуація» сприяє зниженню вегетативної тривоги і поступової десомат
