На сьогоднішній день створена не одна медична інформаційна система. Але чи всі ці програмні продукти в повній мірі відповідають потребам охорони здоров'я? На кого має бути орієнтоване програмне забезпечення в медицині? Свою думку з даного питання викладає автор статті.
зміст
Отже, для кого розробляються медичні інформаційні системи?
«Що за питання? - здивується читач. - Як мінімум, для лікаря. А ще для завідувача відділенням, для головного лікаря, для медичного статистика. І багато для кого ще». Все так, але для якого лікаря? Для якого завідувача, головного лікаря, статистика? Як подає їх собі розробник? Як намагається він посприяти ним своїм коштом? Чи повні і вірні його уявлення про користувачів автоматизованої системи? Вдивімося в це уважніше.
Коли мова заходить про автоматизацію, лікар постає в образі людини, переобтяженого рутинної паперової роботою, відволікає від справжнього справи. Він погано інформований через недосконалість рукописної документації, через архаїчності системи документообігу і по ряду інших причин. Він безправний - його легко можуть відвернути від роботи з пацієнтами як його керівники, так і різні контролери. Бідний і загнаний, він при неприємності з пацієнтом - ще й крайній. Ясно, що все це позначається на результатах його діяльності. І який же при цьому з нього попит?
Цей образ лікаря - і правда, і не вся правда, і дещо понад правди. Але, як би там не було, загальний висновок не заперечив: лікаря треба допомогти. Ось тільки конкретна допомога на загальних рекомендацій не будується - потрібні подробиці. І якщо є невраховані суттєві деталі, та ще придумані неіснуючі, то при всьому бажанні зробити «якнайкраще» неодмінно вийде «як завжди».
Що треба зробити, якщо виходити зі згаданих (поширених і дуже спрощених) уявлень про лікаря? Дати йому сучасні способи введення інформації в історію хвороби, реалізувати принцип одноразового введення інформації та її багаторазового використання. Зробити самі історії хвороби читабельними і доступними для всіх зацікавлених осіб (щоб лікаря не смикали). Друкувати історію хвороби для всіх, кому це потрібно і хто має на це право. Автоматизувати повністю і віддати статистикам узагальнення, сортування і угрупування даних, включаючи складання звітів і списків. Нарешті, треба автоматизувати документообіг - передачу даних про пацієнтів від одних учасників лікувально-діагностичного процесу іншим. І тоді побачимо, як буде добре.
Фігурі завідувача відділенням розробники майже не приділяють уваги. Навіщо? Що тут особливого? Завідувач - такий же лікар, тільки кращий або один з кращих в колективі, а тому на нього покладають відповідальність за інших, а також адміністративні обов'язки. Адміністрування залишимо осторонь, а медичні турботи полягають у тому, що він, крім того, що сам діагностує і лікує, ще й контролює своїх підлеглих, консультує їх і навіть чимало робить за них. Він бере на себе найважче і відповідальне, в іншому ж його положення не відрізняється від становища лікаря. Значить, зі змінами у лікарів зміниться на краще і спроститься робота завідувача. Як же їй не спроститися, якщо інформація про роботу ординаторів стане по-справжньому доступною, а самі лікарі, розкуті автоматизацією, стануть працювати краще і тривожитися за них доведеться менше?
З медичним статистиком і поготів просто: він вже не буде вважати, перестане становити таблиці, буде лише перевіряти правильність найважливішою інформації, введеної лікарями, друкувати з бази даних всі необхідні документи і стежити тільки за тим, щоб вчасно відправляти їх по інстанції.
Що до головного лікаря, то тут і поготів немає складнощів. Це - адміністратор, господарник, від клінічної роботи відійшов, а для роботи з немедичною інформацією (фінанси, кадри та ін.) У нього є фахівці. Йому самому від автоматизації нічого не потрібно, а роботу помічників - бухгалтера, економіста, кадровика - треба автоматизувати. Є, правда заступники за медичними розділах роботи, але вони виконують, головним чином, контрольні функції, а умови для цього вже радикально поліпшилися, раз історії хвороби стали інформативними, читабельними і легко доступними. Зауважте, шановний читачу, я говорю не про лікаря і головного лікаря, а про те, як їх собі малюють багато розробників медичних інформаційних систем. Портрети це або шаржі - вони впізнавані. Загальна картина не позбавлена правди, а головне - вона проста і в такій специфічній сфері, як медична практика, підказує прості рішення. Посилки на увазі, висновки з них однозначні.
Про автоматизації охорони здоров'я: роздуми на тему
Але що якщо посилки не зовсім вірні або страждають істотними недоліками? Чого тоді варті засновані на них надії на поліпшення медичної допомоги? А адже неповноту (і місцями - неправоту) описаних вихідних позицій не так уже й важко виявити. Найважливіше упущення полягає в тому, що учасники єдиного лікувально-діагностичного процесу розглядаються ізольовано один від одного. Тим часом, вони знаходяться в постійній взаємодії, яке зовсім не зводиться до рутинного документообігу. Ось, наприклад, одна з майже не згадуються проблем лікаря: його можуть не забезпечувати тим, що він призначає пацієнтові, або забезпечують із запізненням. Поза увагою залишається проблема наступності при переході хворого від одного лікаря до іншого: в одних і тих же умовах вони можуть і обстежити, і лікувати по-різному.
Зовсім не будуть зачіпатися такі специфічні функції завідувача відділенням, як турбота про спадкоємність, про дотримання всіма лікарями деяких стандартів і правил ведення хворих, про порівняльну оцінку лікарів. Не займає розробників така практика, коли в історії хвороби вже вибулого з лікарні пацієнта медичного статистику доводиться самому, без відома лікаря, виправляти код діагнозу і тип операції так, як йому здається більш правильним (вигідним для звіту). Не роби він цього - в статистику і справді потраплять неточності і помилки. Що буде з цією проблемою при автоматизації?
Нарешті, чому ж треба погодитися, що головний лікар перестав бути медиком? Добре б розуміти, що тільки адміністратором і господарником він стає мимоволі, через відсутність відповідного інформаційного забезпечення, а зовсім не тому, що посада не вимагає від нього ні медичних знань, ні самостійних медичних рішень. Ще як вимагає! І саме автоматизація повинна цю потребу і відновити, і задовольнити, не кажучи вже про те, що заступники головного лікаря з медичних розділах ніколи від таких рішень не відлучали.
Тепер поглянемо на ситуацію з іншого боку. Розвантажили ми лікарів - як вони цим скористаються? Загальний відповідь - «будуть більше часу приділяти хворим» - НЕ обнадіює. Хворим потрібна цілюща сила точного медичного знання, а не просто час лікаря. Але носії цього знання залишаться тими ж. Навряд чи неохайний стане акуратним, забудькуватий - пам'ятливим, знає мало - більше знає, халтурник - сумлінним. Згоден, гірше не стане ніхто, але чи стане хтось краще? Яким чином? А як поступимо з статистиками, за яких все враховувати і вважати буде комп'ютер? скорочувати штати? Може бути, але до долі пацієнтів це не має відношення. А керівники середньої і верхньої рівнів - на чому заснована надія, що вони будуть краще управляти, на які механізми? Самі по собі гідності електронної історії хвороби і горезвісна розвантаження лікарів на ці питання не відповідають. Щоб поліпшувалася медична допомога, щось ще потрібно від автоматизації. Якщо, звичайно, пов'язувати з нею цю головну мету. А інакше, навіщо було город городити?
Є важлива обставина, в світлі якого спрощена картина, намальована поверхневим уявою, змінюється, стає об'ємною, знаходить перспективу. Воно зводиться до того, що автоматизація, заснована на електронній історії хвороби, не полегшує, а радикально змінює здійснення інформаційних функцій лікаря - центральної фігури лікувально-діагностичного процесу, навколо якої і крутиться медичний світ, від якої він харчується інформацією. Це радикальна зміна діяльності змінює і самого діяча, і навколишнє його середовище. Тепер все отримують те, чого не отримували раніше, - своєчасну, повну і достовірну інформацію. Звідси інші можливості, інша відповідальність, інші уявлення про свою відповідальність за використання можливостей, інше самовідчуття.
Але яким чином використовувати нові можливості? Створити доступні бази даних - те саме, що спорудити добре організовані склади. Учасникам лікувально-діагностичного процесу ці дані треба не просто витягувати - їх необхідно з різними цілями зіставляти, сполучати, переробляти в продукт - в різноманітні рішення. Раніше це або не робилося взагалі, або робилося частково, спорадично і на око, тому що інакше не можна було. Дефіцит точних відомостей доповнювався суб'єктивним ставленням до проблеми: особистим інтересом, інтуїцією, симпатіями і антипатіями, тиском ззовні. Тепер, коли точні відомості є, потрібні адекватні засоби повсякденної роботи з інформацією, потрібен інший стиль прийняття рішень. Медичні інформаційні системи треба б створювати в розрахунку на цю перспективу, орієнтуючись не на сьогоднішніх учасників лікувально-діагностичного процесу, а на таких, якими вони стануть, повинні стати в умовах автоматизації.
Для розробки медичних інформаційних систем існуючі уявлення про сьогоднішні віруючих, про їх сьогоднішній стан недостатні. Вони кажуть розробнику, від чого відштовхуватися. Це, однак, не те ж саме, що знати, до чого прагнути. Так, для позбавлення від недоліків досить бачити ці недоліки. Припустимо, що вони нам видно. Але як після позбавлення скористатися новим станом? Як розумно розпорядитися нової свободою? А якщо пам'ятати, що свобода зобов'язує до відповідальності, то як працювати на рівні нової відповідальності? Очевидно, треба уявити собі якийсь ідеал і нову систему заздалегідь орієнтувати на рух до нього. Ось цього останнього сьогодні і не вистачає.
Працівники, звільнені від того, що може взяти на себе техніка, і забезпечені своєчасною, повною і достовірною інформацією, - це вже інші люди. У них інші стартові позиції для розумової діяльності, для прийняття рішень. Вони можуть брати на себе нові завдання, і багато хто з них цього захочуть. Новизна завдань при цьому, звичайно, відносна. Вона завжди зводиться до клятві Гіппократа, до того, щоб найкращим чином використовувати наявні кошти для допомоги хворому. Тільки сьогодні в число цих коштів вплітаються інформаційні технології. Саме вони дозволяють найкращим чином використовувати все інше, акумулюючи, обробляючи і подаючи лікарям інформацію. Подивимося ж, як автоматизація змінює становище учасників лікувально-діагностичного процесу і їх самих і що слід було б передбачати розробникам.
Почнемо з лікуючого лікаря. Ось стала історія хвороби електронної - читабельною і доступною. Стало бути, її будуть читати. І незашифрований лікарським почерком текст виявить все своє багатство, і всю красу. Буде видно і прогалини в важливої інформації, і невідповідність справ планам, і пропущені терміни, і перли орфографії. Відповідальність лікаря за інформацію значно підвищується. Чи все зробив програміст, чи всі свої кошти використав, щоб лікарі могли працювати на рівні цієї нової відповідальності? Наскільки застрахував їх від помилок, описок, упущень в описі пацієнта, в діагностичних і лікувальних призначень? Чи забезпечив довідниками і шаблонами готових текстів, заздалегідь підданих медичної та літературної редакції, або надав лікарям самим заповнювати довідники і складати шаблони з ризиком тиражування неточностей і неписьменності?
Чи застрахований від описок введення тієї інформації, яка є ключовою для пошуку і обробки даних? Помилка в даті на століття в звичайній історії хвороби викличе посмішку читача, а в електронній - колосальні зміни в підрахунках. Подібні по зображенню латинські і російські літери оком не розрізняються, а комп'ютер буде шукати не те прізвище або не той діагноз. Якщо страховки немає, справи кепські. Страховка повинна бути.
Але є речі і важливіші. Принципово можливості лікаря зросли. Від одних рутинних процедур він звільнений повністю, від інших частково. Інформація, потрібна йому для справи, не знищено в паперах. Він завжди може побачити свою роботу, плани, все, що ще не зроблено. Його проблеми, якщо він їх відобразить, доступні для огляду керівнику. Але це - в принципі. А забезпечив чи програміст лікаря ефективне використання цих можливостей: нагадування про ще не зроблене, про що наступили або пропущених строків, передачу його запитів за призначенням, повідомлення керівників про проблеми, які сам лікар вирішити не може?
Чималі нові можливості означають і відповідальність за їх використання, підвищення відповідальності за результат. Але якщо спеціальних інструментів для реалізації таких можливостей немає, то результату не буде. Не зможе лікар працювати на рівні своєї нової відповідальності. Його огріхи будуть видні набагато краще. Вони будуть видні всім, кому не лінь, Але чи стане їх набагато менше, якщо розробник не подбав про відповідні способи автоматичного і автоматизованого стеження за повнотою, і своєчасністю даних в історії хвороби? Лікаря треба мати можливість швидко оглянути все поле діяльності і побачити пацієнтів, які потребують особливої уваги, свої невиконані плани, затримки з діями консультантів і лаборантів, побачити тих, хто повинні прийти на прийом, і тих, хто грунтовно з цим спізнюється, і багато інше. Чи не буде коштів для такого огляду, для раціональної сортування повсякденних турбот - робота лікаря не стане ефективніше.
Звернемося тепер до положення завідувача відділенням в умовах автоматизації. Тепер будь-яка історія хвороби йому доступна, будь-яка читабельна. Можна, не чіпаючи лікарів, перевіряти, як вони виконують установки керівника, своєчасно виявляти їх упущення, виявляти складних хворих, де треба допомогти лікарю своїм досвідом і знаннями. Раз можна, значить потрібно. Але можна не тільки це. Структурність електронної історії хвороби дозволяє робити різноманітні підрахунки і порівнювати лікарів по безлічі кількісних (але відображають і якість!) Характеристик: по числу хворих, числу і видам встановлених діагнозів, за улюбленим засобів діагностики і лікування, за видатками та наслідків. Тепер можна проникати в кухню кожного лікаря, розбиратися в ній, розуміти, в чому він сильніший, а в чому слабкіше колег, зміцнювати його слабкі сторони. І потім за тими ж показниками стежити, як він під впливом аналізу його роботи вдосконалюється.
Все це обов'язково з'являється в принципі і означає одночасне значне підвищення відповідальності завідувача відділенням. Але чи є спеціальні інструменти, щоб працювати на рівні такої відповідальності? Повинні бути функції вибірки історій хвороби по ряду конкретних ознак. В історії хвороби треба мати можливість зробити позначки про дефекти, дати рекомендації. Треба мати механізми автоматичного введення в історію хвороби призначень, які повинні робитися по установці завідувача для тих чи інших категорій пацієнтів. Нарешті, треба мати функцію обліку роботи кожного лікаря і порівняльного аналізу роботи лікарів за місячні і квартальні відрізки часу. Якщо це зроблено, можливості будуть використовуватися. Якщо такого інструментарію немає, вони будуть пропадати.
Можливості (і відповідальність) головного лікаря та його заступників зростають тим більше. Їх огляду тепер доступні дії всіх лікарів і їх співвідношення з витрачанням ресурсів. Не треба бути фахівцем в тій чи іншій клінічної області, щоб зрозуміти: робота лікаря, який, за інших рівних умов, систематично витрачає більше, а розпізнає і виліковує менше, потребує корекції. Не треба бути клініцистом, щоб збагнути, що той завідувач, у якого розкид в показниках роботи лікарів особливо великий, повинен особливо багато попрацювати зі своїми ординаторами. Треба бути просто організатором, щоб зіставляти використання нових засобів діагностики і лікування зі структурою результатів, рухом диспансерних контингентів, використанням ліжкового фонду. І т.д., і т.п.
Але для того, щоб такі можливості дійсно використовувати, в медичній інформаційній системі повинен бути солідний аналітичний апарат. Головному лікарю треба видавати регулярний аналіз за певною програмою і, понад те, додаткові аналітичні матеріали по його спеціальним, кон'юнктурним запитом. Перелік цих запитів досить обмежений, вони все - про витрати і результати, але - це найголовніше - з можливістю диференціації по лікарях і відділенням, тобто з виявленням персональної відповідальності за успіхи і невдачі. Інструментарій для такого аналізу можна і потрібно заготовити заздалегідь. А користуючись ним, головний лікар додасть сюди свої медичні знання, свій особистий клінічний досвід. Якщо ж такого інструментарію не буде, то він залишиться з сьогоднішньої репутацій «господарника» і тільки.
Нарешті, про медичні статистиках. Що робити їм, якщо все вважає, формує і друкує комп'ютер? А їм тепер потрібно представляти всі можливості оперативного і ретроспективного аналізу роботи установи, підрозділів і окремих лікарів. Кабінет медичної статистики отримує можливість стати справжнім аналітичному блоком системи управління, який виконує установки головного лікаря по стеженню за станом справ, своєчасно інформує його і завідувачів відділень про слабкі місця, оцінює ефективність управляючих впливів. Для цього, звичайно, потрібен комплекс аналітичних програм. Зробив їх програміст? Якщо не зробив, медичні статистики залишаться на нинішньому рівні свого значення.
Отже, медичну інформаційну систему треба розробляти не для сьогоднішніх, а для завтрашніх діячів, для медиків в умовах використання електронної історії хвороби. Для цього треба заздалегідь уявити собі ці неіснуючі сьогодні умови, зіставити їх з внутрішніми потребами лікувально-діагностичного процесу і з його кінцевими цілями. Треба оцінити відмінність в персональної відповідальності за кінцеві результати в умовах поганої інформованості і при повній інформованості, а представивши і оцінивши все це, забезпечити лікаря, його керівників і медичного статистика інструментарієм, що дозволяє реалізувати відому тезу: «хто володіє інформацією, володіє ситуацією». Дуже вірно: мало мати інформацію, треба нею володіти.
Каверзні ситуації, сьогодні ситуації в тому, що багатьом розробникам все сказане невтямки, а лікарі і головні лікарі так завдання не формулюють. Більш того, навіть отримавши в своє розпорядження подібні засоби, вони дуже довго використовують їх в незначній мірі: ні навичок немає у більшості сьогоднішніх медиків, ні системного погляду на свою діяльність, ні зовнішніх стимулів. На те вони сьогоднішні. Тих, хто усвідомлено прагне зробити автоматизацію своїм головним інструментом в роботі з інформацією, дуже мало. Але вони є, вони - завтрашні. І адже будуть приходити нові, з новими навичками, новими прагненнями, з бажанням домагатися за допомогою інформаційних технологій хороших кінцевих результатів, а не горезвісного «полегшення». Автоматизація повинна забезпечити їм високу ефективність діяльності.
