Що ховається за словом мегауретер? У чому небезпека мегауретера? Які причини мегауретера? Як проявляється і діагностується мегауретер? Як лікується мегауретер? Прочитайте в цій статті.
зміст
мегауретер
Мегауретер це вроджене розширення сечоводу, що супроводжується порушенням його спорожнення. Сечовід це два трубчастих органу, розташованих між ниркової миски і сечовим міхуром і їх основною функцією є траспорт сечі з нирок в сечовий міхур.
У чому небезпека мегауретера
У дитячій практиці мегауретер – одне з захворювань, що призводять до порушення функції нирки, причому, при двосторонньому процесі аж до ниркової недостатності. При розширенні сечоводу страждає його транспортна функція і виникає неможливість швидкого переміщення сечі в сечовий міхур і виведення проникаючої в сечові шляхи мікробної флори, що викликає хронічне запалення нирок (пієлонефрит). Іншим небезпечним наслідком застою сечі в сечоводі є підвищення тиску в нирковій балії і чашечках, що служить причиною порушення ниркового кровообігу. Результатом хронічного запалення і порушення ниркового кровообігу є рубцювання ниркової тканини (паренхіми) з втратою функції (вторинне зморщування нирки, нефросклероз).
причини мегауретера
Виділяють кілька причин формування мегауретера. Основна причина - підвищений тиск всередині сечоводу при скруті відтоку сечі. Причому іноді тиск нормалізується, а розширення сечоводу залишається. Зустрічається також вроджена недостатність м'язової оболонки сечоводу. При цьому нормальний м'язовий шар сечоводу заміщається рубцевої нееластичною тканиною. Сечовід настільки слабкий, що виявляється не в змозі ефективно проштовхувати сечу в сечовий міхур. Інша причина мегауретера – звуження сечоводу в місці його з'єднання з сечовим міхуром. Міхурово-сечовідний рефлюкс великій мірі (ПМР - закид сечі з сечового міхура в сечовід і нирку) також може бути причиною розвитку мегауретера.
Двосторонній мегауретер частіше буває наслідком порушення відтоку сечі по уретрі, внаслідок наявності вродженого клапана в уретрі або стійкого спазму уретрального сфінктера, що зустрічається при неврологічних розладах. Такий мегауретер називають вторинним.
прояви мегауретера
Мегауретер, як правило, діагностується при УЗД плоду. Після народження при відсутності патології сечового міхура і сечовипускального каналу мегауретер зазвичай не проявляє себе клінічно. Надалі, якщо діагноз не був поставлений внутрішньоутробно, захворювання може проявити себе несподіваною атакою пієлонефриту. У старших дітей іноді відзначаються скарги на болі в животі або в ділянці нирок, домішки крові в сечі, прощупується в животі пухлиноподібнеосвіта, нетримання сечі і утворення каменів у сечових шляхах.
діагностика мегауретера
Перший раз про наявність мегауретера зазвичай повідомляє фахівець з УЗД діагностиці. Якщо у дитини при УЗД виявлено мегауретер, треба приготуватися до повного урологічному обстеженню для визначення причини, прогнозу і тактики лікування.
Внутрішньовенна (екскреторна) урографія дозволяє побачити анатомічна будова сечоводів, визначити наскільки добре нирки виробляють сечу і звільняються від неї. На урограммах буває видно діаметр сечоводів, який при мегауретером більше 7-10мм.
Мікційна цистоуретрографія (МЦУГ) виконується при підозрі на наявність міхурово-сечовідного рефлюксу (занедбаності сечі з сечового міхура в сечовід), для визначення прохідності сечівника, виключення міхурово-сечовідного рефлюксу, непрямої оцінки функції сечового міхура.
Радіоізотопне дослідження нирок (Статична або динамічна нефросцінтіграфія) - виконується для оцінки функції нирок і ступеня порушення відтоку сечі по ураженому сечоводу.
форми мегауретера
Обстеження на рефлюкс і порушення прохідності сечоводу (обструкцію) дозволяє віднести мегауретер до одного з чотирьох основних варіантів:
- Рефлюксірующій мегауретер - розширення сечоводу викликає міхурово-сечовідний рефлюкс
- обструктивний мегауретер – виражене звуження в нижньому відділі сечоводу викликає його розширення, і порушення відтоку сечі.
- Рефлюксірующій і обструктивний мегауретер – при наявності одночасно звуження сечоводу і міхурово-сечовідного рефлюксу
- Нерефлюксірующій необструктивний мегауретер – розширення сечоводів без явного порушення прохідності сечоводу і міхурово-сечовідного рефлюксу
Після оцінки функції нирок за даними радіоізотопного дослідження та біохімії крові доктор може оцінити тяжкість ураження нирки, її ресурс і прогнозувати перспективи лікування і загрози для подальшого життя (при двосторонній аномалії).
Легка ступінь: невелике розширення сечоводу (уретеректазія). Найчастіше супроводжується помірним розширенням балії (піелоектазія) Іноді буває розширено тільки нижній відділ сечоводу (ахалазія).
середній ступінь – мегауретер. Розширення сечоводу зазвичай супроводжується помірним розширенням ниркових миски та чашок.
важка ступінь – різко виражене розширення балії і сечоводу носить назву уретерогідронефроз або гідроуретеронефроз. Уретерогідронефроз майже завжди супроводжується зниженням функції нирки.
Додаткові дослідження при мегауретером
Уродинамічне функціональне дослідження накопичувальної і евакуаторної функцій сечового міхура дуже часто буває корисно для вибору обґрунтованої тактики і адекватної терапії мегауретера. Проводиться шляхом вимірювання тиску в сечовому міхурі при введенні в нього рідини через уретральний катетер. Підвищений тиск в сечовому міхурі може підтримувати розширення сечоводу або викликати його подальше прогресування.
Діагноз мегауретера в більшості випадків не є терміновим показанням для хірургічного лікування, тому є час, щоб звести воєдино всі результати досліджень, верифікувати діагноз і визначитися з лікуванням. Виняток становлять найбільш важкі форми мегауретера, ускладнені гострим пієлонефритом або нирковою недостатністю, які потребують термінових дій.
У дітей першого року життя обґрунтовані показання до операцій ставляться, як правило, лише в результаті спостереження і оцінки, що відбуваються з плином часу змін (динаміки процесу). Оцінка динаміки виконується при стандартних УЗД з наповненим і порожнім сечовим міхуром, кожні 2 – 3 місяці.
лікування мегауретера
Вибір методу лікування або режиму спостереження залежить від тяжкості патології, віку дитини, наявності пієлонефриту, ступеня порушення функції нирки.
Захворювання може вирішитися самостійно при помірній обструкції, нерізкому розширенні сечоводу (уретеректазіі, ахалазії), або міхурово-сечоводо рефлюксі (ПМР) невеликої інтенсивності. При зміненої функції сечового міхура, інфекції сечових шляхів, для досягнення позитивного ефекту потрібно підбір і проведення лікарської терапії. Оцінка змін (динаміки) проводиться при контрольних обстеженнях (1 раз в 2-6 місяців) і за результатами аналізів.
Хірургічне лікування необхідно у дітей з більш важкими формами мегауретера негативно впливають на функцію нирки. Показання до хірургічного лікування при внутрішньоутробної діагностики мегауретера зазвичай встановлюються після періоду спостереження. від 1 до 6 місяців після народження.
Основний вид виконуваних при мегауретером пластичних операцій називається реимплантация сечоводу. Сенс операції зводиться до відсікання сечоводу від сечового міхура вище звуження, і створення нового з'єднання (анастомозу), вільно пропускає сечу зверху вниз і перешкоджає ввезенню сечі (рефлюксу) в нирку. Для запобігання рефлюксу нижню частину сечоводу проводять в тунелі під слизової сечового міхура, в результаті чого утворюється клапан, що змикається при заповненні сечового міхура. Під час втручання в сечоводи і сечовий міхур встановлюються дренажні трубочки, що забезпечують хороше загоєння анастомозу і запобігають просочування сечі через шви. Сечові дренажі видаляються на 7 –14 добу післяопераційного періоду.
В особливо важких випадках двостороннього мегауретера (частіше це вторинний мегауретер), може знадобитися етапне лікування. Першим етапом сечовід ураженої нирки виводиться на шкіру (уретеростома) для забезпечення вільного відтоку сечі, усунення інфекції та максимального відновлення функції нирки. При рефлюксірующем гідроуретеронефроз можливо відведення сечі з сечового міхура за допомогою катетера або шляхом формування везікостоми – тимчасового трубчастого каналу між сечовим міхуром і шкірою.
Після максимально можливого відновлення функції нирок і тонусу сечоводів зазвичай виконується реимплантация сечоводу і закриття уретеростоми або везікостоми. Забезпечується безперешкодний відтік сечі з нирки, що сприятливо позначається на її функції і служить профілактикою загострень пієлонефриту. Крім того, «розвантажений» сечовід поступово скорочується, що дозволяє провести другий етап лікування - його реімплантацію.
У деяких клініках використовуються ендоскопічні методи лікування при обструктивному мегауретером – бужирование (розширення звуженого відділу сечоводу) і установку в нього на тривалий термін трубочки – стента. Однак, за нашими даними, при прогресуючому мегауретером цей метод значно поступається за ефективністю хірургічного лікування, так як порочне звужену ділянку сечоводу продовжує створювати перешкоду відтоку сечі. Привабливою особливістю методу є його мала травматичність. Але при цьому слід враховувати, що найчастіше потрібна неодноразова установка стента, що збільшує ризик інфекцій, кількість госпіталізацій, наркозов, курсів антибіотиків і т.д.
Ретельне вихідне і виконується в процесі спостереження обстеження, поряд з обгрунтованим і якісно проведеним лікуванням, а також уважне ведення післяопераційного періоду виключно важливі для всіх дітей з мегауретером, щоб досягти оптимального результату. Мета полягає у визначенні проблеми, її активному упереджувальний лікуванні, і обстеженні для виявлення нових обставин і їх корекції.
Особливості мегауретера новонароджених
У перші 2 роки життя і особливо протягом перших 6-12 місяців ступінь розширення сечоводу при мегауретером може значно змінюватися. Причому у значної кількості пацієнтів відбувається матурація (дозрівання) і поліпшення функції нирки і сечоводів, у частини дітей йде прогресуюче погіршення, а в що залишилася групі стан верхніх сечових шляхів залишається без змін. На жаль методу, що дозволяє точно прогнозувати динаміку процесу, в даний час не існує. Таким чином, у немовлят лише регулярний контроль стану верхніх сечових шляхів дозволяє уточнити тренд (тенденцію розвитку) захворювання і визначитися з лікувальною тактикою.
