Що таке пієлонефрит? Які симптоми пієлонефриту? Які форми пієлонефриту бувають? Як проводиться діагностика і лікування пієлонефриту? Які існують ускладнення пієлонефриту? Який прогноз хвороби? Відповіді на ці питання ви знайдете в статті.
зміст
пієлонефрит
Пієлонефрит - це неспецифічний інфекційно-запальний
процес, в який втягуються чашково-лоханочная система і паренхіма нирки, перш за все
її інтерстиціальна тканина.
Пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок. жінки молодого
і середнього віку страждають на пієлонефрит в 5 разів частіше, ніж чоловіки.
Пієлонефрит ділять на гострий і хронічний, первинний і вторинний.
Вторинний (обструктивний) пієлонефрит розвивається на тлі порушеного відтоку сечі з
верхніх сечових шляхів внаслідок їх обструкції або здавлення ззовні. Первинний
(Необструктивний) пієлонефрит розвивається при відсутності обструкції верхніх сечових
шляхів.
Найчастіше зустрічається вторинний (обструктивний) пієлонефрит (до 84%).
Пієлонефрит може бути викликаний будь-якими ендогенними або екзогенними
мікроорганізмами, які проникли в нирку. У 90% випадків причиною хвороби є
грамнегативнімікроорганізми, з них в 50% - кишкова паличка
Інфекційні агенти можуть потрапити в нирку трьома шляхами:
- гематогенним, при наявності первинних осередків запалення в органах
сечостатевої системи (сальпінгоофорит, цистит, простатит та ін.) Або інших органах
(Тонзиліт, синусит, каріозні зуби, бронхіт, фурункульоз та ін.);
- висхідним уриногенним (по просвіту сечоводу);
-
висхідним по субепітеліальним просторів стінки
сечоводу.
Розвиток висхідного уріногенний пієлонефриту можливо тільки при
наявності інфікованої сечі в сечовому міхурі, яка потрапить в чашечно-мискової
систему за допомогою міхурово мочеточникового рефлюксу. Потім мікроорганізми проникають в
паренхиму нирки з чашково-мискової системи при виникненні лоханочно-ниркових
рефлюксов. Останні бувають двох основних видів: форнікальний (при пошкодженні склепіння
чашечки) і тубулярні (по просвіту канальців нирки). При висхідному уріногенний
інфікуванні можливе приєднання і гематогенного шляху потрапляння інфекції в нирки,
коли внаслідок піеловенозного або піелолімфатіческого рефлюксу мікроби проникають в
загальний потік крові по венозній системі, а потім, повернувшись з артеріальною системі в ту ж
нирку, викликають в ній запальний процес.
Ряд мікробних агентів (кишкова паличка, протей та ін.) має
здатністю прилипати до епітеліальних клітин сечових шляхів за допомогою специфічних
фімбрій.
Серед місцевих змін нирок і верхніх сечових шляхів, що сприяють
розвитку пієлонефриту, провідна роль належить порушенню пасажу сечі (обструкція
каменем, стриктура сечоводу і ін.). Порушений відтік сечі з сечового міхура також
може стати причиною розвитку пієлонефриту (аденома і рак передміхурової залози,
стриктури і клапани уретри, фімоз). Виникаючі при цьому в паренхімі нирки
гемодинамічні зміни роблять інтерстиціальну тканину дуже привабливою для
життєдіяльності мікроорганізмів.
Істотне значення у виникненні пієлонефриту має загальне
стан організму. Порушення харчування, переохолодження, перевтома, гіповітаміноз,
зневоднення, простудні захворювання, хвороби печінки, ендокринної, серцево-судинної
систем знижують опірність організму і роблять його сприйнятливим до інфекції.
Симптоми і форми пієлонефриту
Клінічна картина гострого пієлонефриту визначається стадією
захворювання, наявністю або відсутністю ускладнень і поєднанням загальних ознак важкого
інфекційного процесу і місцевих симптомів.
Стадії пієлонефриту відповідають морфологічних змін в
нирці.
Початкова стадія захворювання - серозний пієлонефрит, тривалість
якого варіює від 6 до 36 год. Наступні стадії захворювання характеризуються гнійними,
деструктивними змінами, які розвиваються в такій послідовності:
апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес нирки, гнійний паранефрит.
апостематозний пієлонефрит характеризується появою
дрібних (1-2 мм) множинних гнійників в кірковій речовині нирки і на її
поверхні.
карбункул нирки розвивається в кірковій речовині
внаслідок злиття гнійників при апостематозном пієлонефриті або в результаті попадання
мікробного емболії в кінцевий артеріальна судина нирки, що проявляється поєднанням
ішемічного, некротичного і гнійно-запального процесів.
абсцес нирки є результатом гнійного
розплавлення паренхіми в осередку злиття Апост або карбункула нирки. сформувався
гнійник може випорожнитися в околопочечную клітковину в результаті гнійного розплавлення
фіброзної капсули нирки з подальшим розвитком гнійного паранефрита і, навіть, флегмони
заочеревинного простору.
Гнійні форми пієлонефриту особливо часто розвиваються в результаті
обструкції верхніх сечових шляхів.
Клінічна картина гострого вторинного пієлонефриту відрізняється від
такої при первинному пієлонефриті більшою виразністю місцевих симптомів. при
первинному (необструктивний) пієлонефриті на перше місце виступають загальні
ознаки інфекційного захворювання, а місцеві симптоми на початку хвороби можуть взагалі
відсутні, що нерідко призводить до діагностичних помилок. симптоми хвороби
розвиваються протягом декількох годин або однієї доби. У хворого на тлі загальної слабкості
і нездужання виникають приголомшливий озноб з наступним підвищенням температури тіла до
39-41 °З, проливний піт, головний біль (переважно в лобній ділянці), нудота,
нерідко блювота. З'являється дифузна м'язова і суглобний біль у всьому тілі, іноді -
пронос. Мова сухий, відзначається тахікардія.
при вторинному (обструктивному) пієлонефриті розвитку
запального процесу, як правило, передує ниркова колька. Слідом за нею або на
висоті ниркової кольки виникає приголомшливий озноб, який змінюється сильним жаром і
різким підвищенням температури тіла до 39-41 °З, що може супроводжуватися головним болем,
нудотою, блювотою, болем у м'язах, кістках і суглобах. Слідом за підйомом температури
хворий рясно потіє, температура починає критично знижуватися до нормальних або
субнормальних цифр, що зазвичай супроводжується деяким поліпшенням самопочуття і
зменшенням болю в попереку. Це уявне поліпшення стану хворого не повинно
розцінюватися лікарем як починається лікування. Якщо не ліквідовано фактор обструкції
верхніх сечових шляхів, через кілька годин знову посилюється біль в поперековій
області, температура тіла підвищується, повторюються приголомшливі озноби.
При розвитку гнійних форм пієлонефриту клінічна картина
посилюється. Біль в попереку, колишня нападоподібному, стає постійною і
неіррадіірующіе, супроводжується гектической лихоманкою і приголомшливими ознобами.
Відзначається напруження м'язів поперекової області і м'язів передньої черевної стінки на боці
ураження. Пальпується збільшена болюча нирка. Внаслідок бурхливо наростаючої
інтоксикації стан хворих швидко погіршується. Виникає зневоднення, що змінює
вигляд пацієнта, з'являються загострені риси обличчя. Настільки важкий стан може
супроводжуватися ейфорією.
Не завжди існує паралелізм між станом хворого,
виразністю клінічних симптомів і ступенем гнійно-деструктивних змін в нирці. У
ослаблених хворих, людей похилого віку клінічні прояви захворювання можуть бути вельми
мізерними або збоченими.
діагностика пієлонефриту
При огляді пацієнта звертають увагу на блідість і вологість шкірних
покривів, сухий, можливо обкладений, мова, тахікардію, гіпотонію - ознака грізного
ускладнення - бактеріотоксіческого шоку. При пальпації уражена нирка найчастіше
збільшена в розмірі, болюча. Для гнійних форм пієлонефриту характерно поява
захисного напруження м'язів передньої черевної стінки і попереку на стороні поразки при
пальпації нирки. Бімануальна симптом гострого пієлонефриту і симптом Пастернацького
позитивні на стороні поразки. лабораторно відзначається лейкоцитоз, як правило, зі
зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При гнійних формах хвороби можливі
анемія, диспротеїнемія, підвищення рівня сечовини і креатиніну сироватки крові. для
гострого пієлонефриту характерна тотальна піурія. При цьому зазвичай спостерігається помилкова
протеїнурія. Дослідження сечі у хворого на пієлонефрит повинні включати визначення
бактериурии і її ступеня, бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості
мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів.
З додаткових діагностичних методів в першу чергу повинно
виконуватися УЗД нирок. Точне виявлення деструктивних форм пієлонефриту можливо при
допомоги КТ (комп'ютерна томографія) або МРТ (магнітно-резонансна томографія). Обмеження рухливості ураженої нирки при УЗД є
додатковим діагностичним критерієм гострого пієлонефриту.
Якщо УЗД нирок не може бути виконано з яких-небудь причин, то
диференціальну діагностику первинного і вторинного пієлонефриту проводять на підставі
хромоцистоскопии і / або екскреторної урографії. При екскреторної урографії виконання
знімків на вдиху і видиху на одній рентгенівській плівці дозволяє так само, як і при УЗД,
оцінити рухливість нирок. Відсутність або обмеження дихальної екскурсії ураженої
нирки є симптомом гострого пієлонефриту.
Найбільш сучасним діагностичним методом є МСКТ (Багатошарова спіральна комп'ютерна томографія),
що дозволяє встановити причину і рівень можливої обструкції сечоводу, а також
виявити зони порушеного кровообігу або вогнища гнійної деструкції в паренхімі
ураженої нирки.
Диференціальну діагностику гострого пієлонефриту слід проводити з
інфекційними захворюваннями, гострими захворюваннями органів черевної порожнини і геніталій
(Апендицит, холецистит, аднексит та ін.).
лікування пієлонефриту
Хворі на гострий пієлонефрит потребують госпіталізації. Підхід до
лікуванню первинного і вторинного пієлонефриту різний.
При виявленні вторинного (обструктивного) пієлонефриту самим
першим і невідкладним заходом є відновлення відтоку сечі з ураженої нирки.
Якщо з початку захворювання пройшло не більше 2 діб і немає проявів гнійно-деструктивних
змін в ураженій нирці, відновлення відтоку сечі можливо шляхом катетеризації
балії (звичайний сечовідний катетер або катетер-стент). При неможливості проведення
мочеточнико-вого катетера вище місця обструкції показана пункційна черезшкірна
нефростомия.
При первинному пієлонефриті і після відновлення відтоку сечі
з ураженої нирки при вторинному пієлонефриті відразу призначається патогенетичне
лікування, в основі якого лежить антибактеріальна терапія. антибактеріальні препарати
повинні бути широкого спектру дії з обов'язковим впливом на грамнегативну флору
(Цефалоспорини, фторхінолони, аміноглікозиди). При виявленні збудника в результаті
бактеріологічного дослідження сечі антибактеріальні препарати вибираються з урахуванням
антибіотикограми. Вводиться препарати повинні парентерально в максимально допустимої
терапевтичній дозі. Крім того, призначаються нестероїдні протизапальні
препарати, препарати, що покращують кровообіг, комплекс інтоксикаційної терапії.
Відсутність ефекту від провідного терапії протягом 1-1,5 діб або погіршення стану
хворого свідчить про прогресуюче гнійно-деструктивний процесі в нирці, що
є показанням до відкритого оперативного втручання.
Якщо має місце тривалий анамнез захворювання (більше 3 діб) і в наявності
прояви гнійно-деструктивного пієлонефриту (виражена інтоксикація, зневоднення,
багаторазові озноби значна тахікардія, гіпотонія, захисне напруження м'язів попереку
і передньої черевної стінки на боці ураження, деструктивні вогнища за даними комп'ютерної томографії), то
відкрите оперативне втручання є методом вибору.
Мета операції - зупинити гнійно-запальний процес, створити
умови для його ліквідації, а також запобігти його можливі ускладнення шляхом
поліпшення крово- і лімфообігу в ураженому органі. Для цього виконують декапсуляцію
нирки, що дозволяє зменшити внутрипочечное тиск, скоротити набряк інтерстиціальної
тканини і тим самим розширити просвіт кровоносних і лімфатичних судин. операція
завершується нефростома. У разі виявлення під час операції карбункулів або
абсцесів виробляють їх розсічення. При залученні в гнійно-деструктивний процес
значної частини ниркової паренхіми (2/3 і більше) і неможливості органосохраняющей
операції виконують нефректомію.
Після завершення оперативного втручання призначається
антибактеріальна, протизапальна, дезінтоксикаційна терапія.
ускладнення пієлонефриту
З ускладнень гострого пієлонефриту слід виділити розвиток гострого
пієлонефриту у протилежній нирці, бактеріотоксіческій шок і сепсис.
Передумовами до розвитку пієлонефриту в протилежної нирці є
можливі розлади уро- і гемодинаміки в ній, а також бактеріємія.
Бактеріотоксіческій шок - саме грізне ускладнення
гострого, найчастіше обструктивного, пієлонефриту. Смертність від бактеріотоксіческого шоку
становить від 45 до 55%. Слід звернути особливу увагу на те, що 95% випадків
бактеріотоксіческого шоку мають ятрогенний характер. Його виникнення і розвиток чаші
за все пов'язане з призначенням антибактеріальних препаратів при обструктивному пієлонефриті
без відновлення відтоку сечі з ураженої нирки. При цьому виникає масивна загибель
мікроорганізмів в сечових шляхах з утворенням великої кількості ендотоксинів, які
не можуть бути евакуйовані з сечею внаслідок обструкції сечоводу. Підвищений тиск
в чашечно-мискової системі, порушення її цілісності на тлі запальних змін
сприяють виникненню форнікальний гюханочно-ниркового рефлюксу з проникненням
вмісту чашечно-мискової системи в кровотік.
Терапія розвиненого бактеріотоксіческого шоку полягає в
заповненні дефіциту білка шляхом масивних внутрішньовенних інфузій свіжозамороженої
плазми, альбуміну, реопо-ліглюкін і кристалоїдних розчинів (дисоль, трисоль,
Рінгера-Локка та ін.), Обов'язкове введення глюкокортикоїдів. З огляду на, що розвивається
недостатність ендогенного гепарину як природного гуморального нейтралізатора
мікробного ендотоксину доцільно його заповнення шляхом ударного внутрішньовенного
введення 10 тис. ОД гепарину і подальшого його введення під шкіру живота по 1250 ОД кожні
6 ч.
На тлі гострого пієлонефриту і масивної бактеріємії, навіть якщо не
розвивається бактеріотоксіческій шок, вкрай велика небезпека септичного стану,
розвитку важкої інтерстиціальної пневмонії, гепатиту, менінгіту та ураження інших
органів.
прогноз пієлонефриту
При гострому пієлонефриті в стадії серозного запалення прогноз
сприятливий, якщо антибактеріальна терапія почата вчасно (при вторинному пієлонефриті
своєчасно відновлений відтік сечі з ураженої нирки) і лікування призвело до стійкої
ремісії захворювання. При гнійних формах пієлонефриту прогноз несприятливий через
можливих ускладнень, які можуть призвести до летального результату, а також з-за високої
ймовірності розвитку хронічного пієлонефриту, нерідко приводить до зморщування нирки і
виникненню нефрогенної артеріальної гіпертензії.
Профілактика пієлонефриту полягає в санації вогнищ хронічного
запалення в організмі.
