Необхідність в позбавленні хворого від ЖКБ продиктована не тільки виникаючими нападами жовчних кольок, але і небезпекою виникнення важких ускладнень, які можуть зажадати термінового оперативного втручання тому так важливо вчасно виявити ЖКХ.
зміст
літолітіческая терапія
Ідея розчинення каменів жовчного міхура медикаментозними засобами захоплює дослідників усього світу. Вона приваблива тим, що при успішному застосуванні препаратів відпадає необхідність в операції, при якій завжди існує ризик несприятливого результату. У медичній практиці метод медикаментозного розчинення жовчних каменів з'явився на початку 70-х років, коли була отримана хенодеоксіхоловая кислота, а в подальшому урсодеооксіхоловая кислота (УДХК). Лікарські препарати цього ряду знижують вміст холестерину в жовчі за рахунок гальмування його синтезу в печінці і збільшують пул жовчних кислот в жовчі. В результаті жовч втрачає літогенність і настає розчинення каменів.
Терапевтичний ефект при ентеральному застосуванні літолітіческая препаратів досягається у хворих з жовчними каменями, що складаються переважно з холестерину. А, як відомо, більшість конкрементів є змішаними, що містять також білірубін, білки і різні солі. У зв'язку з цим використання літолізіса можливо лише у 20% хворих, що страждають ЖКБ. Застосування методу показано важким хворим з високим операційно-анестезіологічним ризиком і хворим, відмовляється від операції або екстракорпоральної літотрипсії (ЕКЛТ). Метод літолізіса має багато протипоказань до призначення, при недообліку яких терапевтичний ефект не досягається і можливі ускладнення.
Лікувальний ефект при прийомі літолітіческая препаратів можна очікувати через 1,5-2 роки. Добова доза препарату УДХК становить 10-15 мг / кг. Кращі результати спостерігають при обмеженні вживання жирної їжі, насиченою холестерином. Основним недоліком методу літолізіса є невисока ефективність. Навіть при строгому відборі хворих розчинити камені або зменшити їх розміри вдається не більше ніж у 60% з них, причому цей ефект досягається при дрібних чисто холестеринових каменях. Після припинення прийому медикаментозних препаратів відзначений високий відсоток рецидиву захворювання. Недостатньо висока ефективність обмежує застосування літолітіческая терапії, як самостійного методу лікування ЖКБ. Більш широко його застосовують в комплексі з іншими методами і, зокрема, з дистанційним дробленням каменів.
екстракорпоральна літотрипсія
Метод неінвазивного дроблення конкрементів жовчного міхура. Але далеко не кожному хворому можна рекомендувати цю лікувальну процедуру і не у всіх випадках досягається позитивний результат. Для отримання лікувального ефекту необхідний строгий відбір хворих. Досвід показує, що ефективність екстракорпоральної літотрипсії (ЕКЛТ) залежить від властивостей конкрементів, що визначають успіх їх фрагментації і елімінації, а також від функціонального стану жовчного міхура, що визначає частоту розвитку ускладнень і побічних ефектів періоду елімінації і ранніх рецидивів каменеутворення.
Критеріями відбору хворих з холецістолітіаза (з симптоматичною і безсимптомній формами захворювання) для проведення ЕКЛТ є: поодинокі і нечисленні (2-4) конкременти, що займають менше 1/2 об'єму жовчного міхура; збережена скорочувальної-евакуаторної функції жовчного міхура. Успіх лікування багато в чому залежить від наявності в конкрементах солей кальцію і ступеня їх кальцифікації. Хороші результати лікування досягаються у хворих з ехопроніцаемимі і ехонеплотнимі (що не містять солей кальцію) рентгенопрозорий конкрементами, у міру збільшення їх ехонепроніцаемості і ехоплотності з ознаками рентгеноконтрастності ефективність дроблення падає.
Протипоказанням до застосування ЕКЛТ є: множинний холецистолітіаз, що займає більш 1/2 обсягу жовчного міхура; кальциновані камені; зниженняскорочувальної-евакуаторної функції жовчного міхура і відключений жовчний міхур; конкременти жовчних проток і билиарная обструкція; неможливість проведення ентерального літолізіса після дроблення конкрементів (гастродуоденальная виразка, алергія); вагітність.
Про результатх літотрипсії судять через 3-18 міс, коли відбувається звільнення жовчного міхура від фрагментів каменів. Для прискорення процесу елімінації і зменшення розмірів фрагментів хворим призначають оральну літолітіческая терапію. У найближчому і віддаленому періодах процес елімінації фрагментів може давати ускладнення у вигляді нападів жовчних кольок, гострого холециститу, обтураційнійжовтяниці і гострого панкреатиту. Слід зазначити, що ці ускладнення виникають рідко. При строгому відборі хворих хороші результати лікування (повне звільнення жовчного міхура від конкрементів) спостерігається у 65-70% хворих. Незадовільні результати ЕКЛТ, коли фрагменти не виходять з жовчного міхура або, навпаки, збільшуються в розмірах, пов'язані або з неправильною оцінкою функції жовчного міхура, або з якісним складом каменів. Після успішно проведеної літотрипсії можливий рецидив каменеутворення, що відзначається у 20-23% хворих, які перенесли цю процедуру (більшість з них мають порушення ліпідного обміну). Мірою профілактики рецидиву захворювання у цієї категорії хворих є проведення коригуючої холестеринзнижувальної терапії.
Неоперативним методам лікування притаманний один суттєвий недолік непатогенетічность терапії. Очікувати хороших результатів лікування при їх застосуванні в віддаленому періоді не доводиться, тому що при неможливості впливати на всі ланки патогенезу захворювання ще залишається жовчний міхур орган, який формує конкременти. Ось чому оперативне видалення жовчного міхура розглядають, як радикальний метод лікування ЖКБ, що рятує хворого від жовчних кольок і небезпечних ускладнень. В даний час в медичних установах застосовують три способи видалення жовчного міхура: лапароскопічний, хірургічний з мінімального операційного доступу та зі стандартної лапаротомії.
лапароскопічна холецистектомія
Поява в медичній практиці методу лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) стало новою віхою в розвитку хірургії ЖКБ. За трохи більше ніж 10-річний період існування вона завоювала широке визнання і отримала подальше вдосконалення. Ендоскопічним методом стали виробляти до 70-80% холецистектомій.
До свідчень для проведення ЛХЕ відносять симптоматичну неускладнену ЖКХ, безсимптомно протікає форму захворювання і холестероз жовчного міхура. Удосконалення технології ендоскопічної операції дозволило розширити показання до втручання при поєднаних ураженнях жовчних проток. Серед протипоказань до цієї операції виділяють щільний запальний інфільтрат в області шийки жовчного міхура і гепатодуоденальной зв'язки, вагітність, перенесені лапаротомії, ожиріння, цироз печінки, внутрипеченочное розташування жовчного міхура, механічну жовтяницю і гострий панкреатит.
Невелика травматичність при операції ЛХЕ, щадна інструментальна техніка забезпечують легкий перебіг післяопераційного періоду, короткочасне перебування хворого в стаціонарі (3-5 днів) і скорочення термінів відновлення працездатності (2,5-3 тижні). Цими факторами визначається низький відсоток післяопераційних ускладнень з боку операційної рани, черевної порожнини і серцево-легеневої системи.
Поряд з незаперечними перевагами операція ЛХЕ таїть в собі небезпеку розвитку серйозних ускладнень: кровотеча в черевну порожнину, перетин холедоха, травма внутрішніх органів, желчеістеченіе в черевну порожнину, гнійний процеси в зонах втручання. Причинами їх виникнення найчастіше є спайковий і запальний процес в гепатодуоденальной зоні.
Холецистектомія з міні-лапаротомного доступу
Цей спосіб операції холецистектомії складається з відкритого малого оперативного доступу з елементами ендохірургіі. Операцію здійснюють за допомогою комплекту інструментів, що включає в себе кільцевої ранорасшірітель, шарнірні ретрактори-дзеркала (змінюють свою геометрію), освітлювальний прилад і електрокоагулятори.
Застосування міні-лапаротомного доступу при холецистектомії доцільно в тих випадках, коли є протипоказання до лапароскопічного втручання. Технологія цієї операції дозволяє провести видалення жовчного міхура при наявності запальної інфільтрації і передаються статевим шляхом в зоні гепатодуоденальной зв'язки; при раніше перенесених лапаротомиях, коли можна очікувати спаяніем органів черевної порожнини з черевної стінкою; при ожирінні і внутрипеченочном розташуванні жовчного міхура. Міні-доступ переважний у хворих з супутніми захворюваннями серцевої і легеневої систем.
Холецистектомія з відкритого лапаротомного доступу
Видалення жовчного міхура зі стандартного широкого лапаротомного доступу відноситься до категорії травматичних втручань з підвищеним ризиком розвитку ускладнень. Незважаючи на цей недолік широкої лапаротомії, необхідність в її застосуванні залишається при ускладненому перебігу ЖКБ, коли потрібне втручання на позапечінкових жовчних протоках, і при гострому холециститі. Вимушений перехід на широку лапаротомію виникає при операціях лапароскопічних і з міні-доступу, якщо в ході оперативного втручання виникають технічні труднощі або ятрогенні ускладнення.
Отже, з існуючих способів лікування ЖКБ найбільш ефективним є хірургічний видалення жовчного міхура. Важливо своєчасно виявити показання до операції, не чекаючи розвитку ускладнених форм захворювання.
