Які бувають рани від укусів? Які несуть небезпеки для здоров'я ці поранення? Діагностика і лікування ран.
зміст
Звернення з приводу укушених ран є досить частими в амбулаторній хірургічній практиці. Укушені рани, як правило, контаміновані різними мікроорганізмами, що може призводити до виникнення інфекційного процесу і, за відсутності медичної допомоги, розвитку таких ускладнень, як локальний абсцес, остеомієліт, септичний артрит, менінгіт, вилучені абсцеси і сепсис. Інфекція протікає найбільш важко у пацієнтів з імунодефіцитними станами.
Рани від укусів
Людина. Рани після укусу людини можуть виникати при фізичному насильстві (наприклад, при пошкодженні шкіри зубами при ударі в щелепу) і в процесі сексуальних контактів (так звані «любовні укуси»). Укуси локалізуються переважно на пальцях або руках, рідше в області шиї, грудей, геніталій. Близько 30% саден на кисті, викликаних ударом об зуби, супроводжуються глибокими ушкодженнями і розвитком інфекцій зв'язкового апарату і кісток, особливо при пізньому (пізніше 24 год) зверненні за медичною допомогою. Бактерії, контамінірующіе рану, представлені стрептококами, Staphylococcus aureus, Homophiles spp., Fusobacterium spp., бактероїдами і іншими анаеробами, а також Eikenella corrodens. Зараження вірусами, такими як вірус гепатиту В, вірус гепатиту С і ВІЛ, спостерігається значно рідше.
собаки. Рани після укусів собак контаміновані мікрофлорою порожнини рота даних тварин, зазвичай включає такі патогени як Pasteurella spp., стрептококи, стафілококи, анаеробні бактерії, і в 2-30% випадків супроводжуються виникненням інфекції. Capnocytophaga canimorsus, грам паличка, зрідка контаминирует собачі (і котячі) укуси, може призводити до швидкого розвитку потенційно смертельного септичного синдрому, особливо у іммунокомпрометірованних осіб. При укусі бродячим собакою необхідно пам'ятати про можливість зараження сказом.
кішки. Котячі укуси найбільш часто представлені колотими ранами, що ускладнює їх обробку. Пошкодження локалізуються переважно на руках і передпліччях і в 2/3 випадків супроводжуються розвитком інфекції. Приблизно в 75% випадків інфекція викликається представниками Pasteurella spp., в числі інших збудників - широкий спектр аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Хвороба котячої подряпини може виникати на місці нанесеного кішкою або собакою укусу або подряпини. Інфекція викликається Bartonella henselae і проявляється виникненням еритематозній папули (як правило, через 3-10 днів після травми), регіонарним лімфаденітом і общеінфекціонной симптоматикою. Захворювання дозволяється через 2 місяці, однак, в ряді випадків може ускладнюватися розвитком пневмонії, енцефаліту або гепатиту, рідко патологією органу зору.
гризуни. Укуси дрібних гризунів, таких як миші, щури, хом'яки і морські свинки, можуть бути контаміновані цілим рядом мікроорганізмів, включаючи представників Pasteurella spp. і Streptobacillus moniliformis (викликає «лихоманку щурячого укусу»). Укус білки імовірно може призводити до зараження тифом або туляремією.
інші тварини. Укуси коней, ослів, свиней і овець можуть бути інфіковані представниками Acinetobacillus spp., Pasteurella spp., стафілококами, стрептококами та анаеробними бактеріями. Укуси тхорів контаміновані Staphylococcus aureus. З укусом кажанів передається сказ. Укуси верблюдів приводять до інфікування представниками Pseudomonas spp., стафілококами і стрептококами, а також Clostridium tetani. Укуси мавп інфіковані переважно бактероїдами, фузобактеріямі, стафілококами, стрептококами і E.сorrodens. З укусом макак може передаватися вірус герпесу B (Herpesvirus simiae), що приводить до розвитку швидко прогресуючого енцефаломієліту, летальність при якому досягає 70%.
Діагностика і лікування ран від укусів
При первинному зверненні проводиться збір анамнезу (час укусу і вид тварини), паркан мазків для бактеріологічного дослідження і первинна хірургічна обробка рани. При наявності системних ознак інфекції проводиться також забір крові для виявлення аеробних і анаеробних збудників. При контамінації рани грунтом, рослинними фрагментами або водою зі ставків, озер, акваріумів, а також у пацієнтів з імунодефіцитними станами виконується бактеріологічне дослідження на мікобактерії і гриби. При укусі людиною необхідно також провести обстеження на інфікування вірусом гепатиту B і ВІЛ. Інші клінічні та інструментальні дослідження виконуються за показаннями (наприклад, рентгенографія або УЗД при підозрі на залучення в процес кісток, суглобів або наявність в рані чужорідного тіла).
Обробка рани полягає в промиванні фізіологічним розчином або водою, при неглибокому пошкодженні можливе використання антисептиків (перекис водню або повідон іодін). Ушивання ран рекомендується при свіжих (менше 6 годин) імовірно неінфікованих процесах, а також в косметичних цілях (на обличчі). Відстрочене ушивання рани (через 3-5 днів) застосовуються при укусах давністю більше 6-8 ч, що локалізуються в області кінцівок і супроводжуються размозжением тканин.
Показаннями до госпіталізації є лихоманка, сепсис, прогресуючий целюліт, виражений набряк або пошкодження тканин, втрата функції кінцівки, імунодефіцитний стан пацієнта, а також інфікування небезпечними інфекціями (наприклад, Herpesvirus simiae), при яких пацієнти повинні міститися в карантині.
Призначення профілактичної антибактеріальної терапії показано при укусах людиною, кішками або ускладнених укусах собаками, а також при локалізації процесу в області кінцівок, геніталій і особи, тяжкого ступеня пошкодження, залученні в патологічний процес кісток і суглобів або локалізації укусу поблизу протезированного суглоба і у пацієнтів з імунодефіцитними станами різного генезу.
Вибір антибактеріального препарату проводиться на підставі даних бактеріологічного дослідження. До отримання його результатів препаратом вибору є амоксицилін / клавуланат (625 мг 3 рази на добу для дорослих). При алергії на пеніциліни можливе призначення метронідазолу в комбінації з доксицикліном при укусах кішок і собак. При укусах людини також може використовуватися метронідазол в комбінації з еритроміцином, проте кращим є застосування ципрофлоксацину в комбінації з кліндаміцином. При важкому характері інфекції антибіотики вводяться внутрішньовенно, тривалість терапії залежить від клінічної динаміки.
Профілактична противірусна терапія (вірус гепатиту B, ВІЛ, сказ і Herpesvirus simiae) проводиться при підозрі на можливість зараження згідно стандартними схемами. Профілактика правця (протиправцева вакцина і протиправцевий імуноглобулін) проводиться за відсутності у пацієнта підтвердженого імунологічного анамнезу (т.е. даних і терміни проведення планової імунопрофілактики правця). При наявності ризику зараження гепатитами або ВІЛ спостереження за пацієнтом повинно тривати не менше 3 місяців.
