Які бувають ускладнення при хворобі Крона? Як їх лікують? Прочитайте в цій статті.
зміст
Свищі при хворобі Крона
У клінічній картині хвороби Крона чільне місце займають свищі, причому в ряді випадків захворювання може проявлятися тільки цим ускладненням. Розрізняють зовнішні свищі з вихідним отвором на передній черевній стінці, внутрішні розташовані між петлями кишок і прилеглими до них порожніми органами, і ректальні свищі.
Зовнішні свищі при хворобі Крона
Зовнішні нориці відкриваються на передній черевній стінці зазвичай в області рубця, що залишається після апендектомії або діагностичної лапаротомії, і зустрічаються відносно рідко. Приблизно в третині випадків їх розвитку передує апендектомія. Після оперативних втручань, зроблених у зв'язку з підозрою на гострий апендицит, зовнішні свищі виникають в 1% випадків.
Механізм розвитку зовнішніх свищів при хворобі Крона тісно пов'язаний з проникненням виразок через всі шари кишкової стінки в навколишню клітковину і формуванням абсцесу. Він проявляється лихоманкою, болями в животі, в ряді випадків локальним напругою м'язів передньої черевної стінки. Після мимовільного або оперативного розкриття абсцесу оформляється свищ з гнійним виділенням, іноді змішаним з кишковим вмістом. Свищі - характерні ускладнення, перш за все, поразок, захоплюючих тонку кишку.
Внутрішні свищі при хворобі Крона
Механізм утворення внутрішніх свищів такий же, як і зовнішніх. Спостерігається різне розташування Свищева ходів. Найчастіше абсцес розкривається в порожнину кишки. Тому частіше зустрічаються свищі, що з'єднують між собою петлі клубової кишки, дещо рідше - проходять з клубової кишки в товсту, головним чином поперечну ободову і сигмовидну кишки. Зустрічається і більш рідкісна локалізація фістул (вузький отвір або прохід), що прямують з клубової кишки в сечовий міхур, сечовід, сечовий канал, піхву, матку, фаллопієві труби, а також в жовчний міхур і шлунок. Клінічно тієї чи іншої локалізації свища відповідає симптоматика з боку органу, залучаємо до патологічного процесу.
Свищі між петлями тонкої кишки призводять до вкорочення кишкового пасажу (руху) і синдрому порушення всмоктування. У той же час свищі аноректальної області зазвичай не повідомляються з тонкою кишкою.
Анальна область при хворобі Крона
При локалізації хвороби Крона в різних відділах тонкої кишки в 25% випадків одночасно можна виявити аналогічні зміни в аноректальної області. Ще частіше (в 50 - 70% випадків) вони спостерігаються при хворобі Крона, що протікає з ураженням ободової кишки. Іноді анальні зміни бувають першими проявами захворювання, хоча це може бути результатом більшої доступності їх для огляду і, отже, можливості діагностики в самому ранньому періоді хвороби.
Описано немало різновидів ураження анальної області при хворобі Крона. Як правило, при хворобі Крона вони являють собою широку з подритимі краями фісуру (щілину, борозна), що розташовується в більшості випадків в бічному, а не в звичайному задньому напрямку. Іноді це задня або навіть передня анальна тріщина. Сильні болі спостерігаються рідко, хоча на неприємні відчуття в анальної області скаржаться багато хворих. Тріщина може бути одиничною, але іноді їх дві або декілька. Майже обов'язковим проявом хвороби Крона, що супроводжується такими фісурами, служить значний набряк періанальних тканин. При цьому набрякла шкіра навколо ануса набуває багряно-синюшного відтінку. Тріщини характеризуються млявим перебігом і повільної регенерацією. Через сильний набряку слизової оболонки і її посиленою складчастості ці фісури не завжди легко виявити. Часто вони являють собою справжні поздовжні виразки, рідко відрізняються від звичайних хворобливих анальних тріщин.
У більш важких випадках виразки досягають такої міри, що вражають всю анальну частину кишки і сусідні області, аж до статевих органів. При тому у жінок виникають ректо-вагінальні свищі, абсцеси в області бартолінових залоз і вульвіти; у чоловіків спостерігається різкий набряк мошонки. Процес може проникнути в сідничного-прямокишечную клітковину, на анальні м'язи і зруйнувати всю зону сфінктерів з утворенням на їх місці великої клоаки. Типові свищі прямої кишки, що сформувалися в результаті мимовільного або оперативного розкриття періаіальних і сідничного-ректальних абсцесів. Їх внутрішній отвір може локалізуватися не тільки поблизу лінії гребінця, як це зазвичай буває при свищах іншої етіології, але набагато проксимальніше. Найчастіше зустрічаються множинні свищі з різним напрямком ходів.
Звертає на себе увагу відносно млявий перебіг свищів при хворобі Крона. Хворі скаржаться на невеликі виділення з отвору свища і набряк навколишньої шкіри. Характерно відсутність хворобливості протягом тривалого періоду. Ущільнення при пальпації по ходу свища, як правило, не спостерігається.
При бактеріологічному дослідженні виділень свищів прямої кишки у осіб, які страждають на хворобу Крона, часто знаходять кишкові палички, протей, стрепто- і стафілококи.
Перфорація кишечника при хворобі Крона
В останні роки почастішали це грізне ускладнення хвороби Крона, в тому числі прорив товстої кишки. Разом з тим при хворобі Крона перфорація у вільну черевну порожнину, особливо в тонкій кишці, відбувається рідко. У літературі описано трохи більше ста подібних випадків. Типовіше розвиток прикритих перфорацій, оскільки запальний процес при хворобі Крона поширюється зазвичай па всі шари стінки кишки, включаючи серозний (рідкий, сироватковий) покрив.
Серозит (запалення серозних оболонок), в свою чергу, сприяє утворенню спайок з сусідніми органами або сальником. Тому глибокі щілиноподібні виразки, які проникають через всю товщу кишкової стінки, призводять до формування абсцесів і свищів з прилеглими органами, а не до вільної перфорації. У ряді випадків перфорація товстої кишки також сприяє утворенню абсцесів, які можуть поширюватися навіть на кістки тазу. Приєднання до основного захворювання гострого остеомієліту змінює клінічну симптоматику; на фойє високої лихоманки і важкого загального стану виникають сильні болі і набряк тканин в області уражених кісток. Іноді абсцес розкривається в тазостегновий суглоб, що веде до септичного артриту.
Особливо важка діагностика перфорації у хворих, які тривалий час лікувалися кортикостероїдними гормонами, які маскують ознаки цього ускладнення. Вважають, що гормони самі по собі не приводять до прориву кишкової стінки, але в зв'язку з ослабленням ряду симптомів, перш за все, лихоманки і тахікардії, вводять в оману лікаря щодо наявності цього ускладнення. В результаті створюється небезпека зволікання з оперативним втручанням.
Звертає на себе увагу відсутність певної залежності між тривалістю основного захворювання і частотою розвитку перфорацій стінки товстої кишки. Іноді це ускладнення виникає вже в ранній стадії процесу, але нерідко спостерігається у осіб, багато років страждають на хворобу Крона.
Своєчасна діагностика цього ускладнення іноді нелегка. Думки авторів про частоту масивних кровотеч при хворобі Крона розходяться, так як зазвичай кількість крові, що втрачається оцінюється на око. Однак при повторних, навіть не дуже рясних крововтратах може розвинутися анемія, досить важко піддається лікуванню. Лише у незначної кількості хворих раптово настає таке профузне кишкова кровотеча, що одних заходів консервативного лікування виявляється недостатньо і доводиться вдаватися до термінового оперативного втручання. У цих випадках масивні кровотечі обумовлені глибоким виразкою, що руйнують стінки великих кровоносних судин.
Гостра токсична дилатація товстої кишки при хворобі Крона
Гостра токсична дилатація (збільшення або розширення) товстої кишки може виникати не тільки при неспецифічний виразковий коліт, а й при хворобі Крона, причому відноситься до найбільш небезпечних ускладнень цього захворювання.
Найчастіше гострого розширення піддається поперечна ободова кишка. У таких випадках зазвичай знаходять значні зміни, особливо в вигляді набряку, в області селезінкової вигину. В результаті звуження дистальної частини поперечної ободової кишки в проксимальному (розташованої поблизу) її відділі накопичується велика кількість газу і рідких фекальних мас, що веде до розширення кишки, стінки якої ще до цього були вражені запальним процесом. Подальше розтягнення стінок поперечної ободової кишки викликає в них дегенеративні зміни і в кінцевому підсумку зменшення м'язової функції. Утворюється свого роду порочне коло.
Прогноз при гострій токсичної дилатації товстої кишки дуже серйозний. На всіх етапах розвитку ускладнення виникає загроза виникнення перфорації різко зміненої стінки товстої кишки. Перфорація при токсичної дилатації товстої кишки може маскуватися важким загальним станом хворих.
Для своєчасної діагностики цього ускладнення слід здійснювати рентгенологічний контроль (оглядові рентгенограми черевної порожнини). Хворі з гострою токсичної дилатацією товстої кишки повинні перебувати під постійним наглядом лікаря. При відсутності ефекту від консервативної терапії або підозрі на перфорацію показано термінове оперативне втручання. Хоча гостре розширення частіше спостерігається з боку поперечної ободової кишки, перфорація може локалізуватися в інших відділах кишкового тракту, наприклад в сигмовидної кишці.
До частим і серйозним ускладненням хвороби Крона відносяться стриктури, т. е. стійкі звуження тонкої, ободової і прямої кишок. Стриктури можуть бути поодинокими або множинними, причому в останніх випадках поділяються більш-менш великими ділянками нормальної слизової оболонки.
Тривалий час звуження при хворобі Крона протікають безсимптомно і пасаж кишкового вмісту відбувається безперешкодно, мабуть, завдяки компенсаторною гіпертрофії м'язових шарів стінки розташованих вище відділів товстої кишки. Однак в остаточному підсумку можуть з'являтися симптоми хронічної кишкової непрохідності, особливо при локалізації стриктур в термінальному відділі клубової кишки. З'являються сильні переймоподібні болі в животі, блювота, затримка стільця і газів. Поряд зі здуттям кишок, перкуторно обумовлюють високий тимпаніт, стає видимою їх перистальтика. Рентгенологічне дослідження при цьому виявляє в кишечнику горизонтальні рівні рідини (чаші).
Відрізнити запальні стриктури від стриктур, що утворилися в зв'язку із злоякісними пухлинами кишки, досить важко. При локалізації стриктур в прямій кишці їх іноді можливо диференціювати за допомогою пальцевого дослідження. У випадках запального походження стриктури менш щільні і, долаючи деякий опір, зазвичай вдається ввести палець в пряму кишку. Однак в ряді випадків краю їх виявляються настільки твердими, що тільки гістологічне дослідження тканини дозволяє виключити рак прямої кишки.
Якщо стриктура локалізується в ободової кишці, то відмінність між її доброякісної і злоякісної природою можна встановити лише за допомогою рентгенологічного дослідження. У частині випадків, щоб виключити рак ободової кишки, доводиться виробляти лапаротомию і біопсію ураженої ділянки.
